上 海 市 收 养 登 记 意 愿 表
（收养上海市福利院弃婴﹑孤儿专用）
（注：﹡为必填项目）
﹡收养意愿人姓名
男：
女：
﹡出生日期
年 月 日
年 月 日
﹡身份证件号码
文化程度
﹡健康状况
工作单位
职业
﹡经济状况
年收入： 年／人
年收入： 年／人
原有子女情况
常住户口所在地
常住户口所在地
﹡联系电话
宅电：
手机：
男：
女：
申请收养
原因及要求
（请明确注明希望收养儿童的性别﹑年龄和身体状况）
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